Modulo ACCR
………………………….…, …………………………………………..
							(luogo)																												(data)

Al Magnifico Rettore dell’Università di Pisa c/o Direzione “Ricerca e Valorizzazione delle conoscenze” Largo Pontecorvo 3 – 56127 Pisa (1)

Oggetto: modalità di PAGAMENTO borsa di studio – dottorato di ricerca  in

………………………………………………………………………………………………………………(anno 201__ )

(Cognome) ...........…............….……...…….……...… (nome) ……..…….....………............................

(luogo di nascita) …….......……..............................….….…... (…..…)  (data di nascita)   …….…..……….

Codice Fiscale…………………………………………………………………………………………………………………………….

Recapito per eventuali comunicazioni: Via ..........................……….……..... n. .............

Comune .....................………….… (.............)       cap .............  tel .....…. /..........….....…… 

Cellulare …….. / …………………. e-mail ………….…….…….. @ ……….…………….

assegnatario di una borsa di studio,

chiede che l’importo della borsa sia corrisposto con la seguente modalità:
•			
	accredito su c/c bancario (*)  n. …………………………………. ABI …………………….. CAB …………….… CIN………denominazione banca…………………………………………………………………………………….
Filiale/Agenzia …………………………………………………………………………………………………………
IBAN   
 (*) c/c bancario intestato o cointestato al borsista

accredito su Banco Posta (*)  c/c n. ………………………………………….………….aperto presso …………..… …………………………………………ABI ………………….. CAB ………………………….……..
CIN………………………………………………………………………………………………………………………
IBAN   

(*) c/c bancario intestato o cointestato al borsista	
	
accredito su carta conto n. …………………………………………….ABI………………………CAB…………..CIN……….denominazione banca…………………………………………………  
IBAN   

 (*) c/c bancario intestato o cointestato al borsista

Firma ____________________________________

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(1) In caso di invio per fax o per posta allegare fotocopia del documento di riconoscimento